Приложение N 2. Заявление о выдаче ордера на право производства работ

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача ордера
на производство земляных работ"

N _________ от _____________________20_____г.

Организация ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

(наименование, почтовый адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вашего согласия на производство земляных работ по адресу: ________

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(район, населенный пункт, улица)

В связи с:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(наименование проводимых работ)

Площадь (м2) _______________________________ Длина (м) ______________________

Вид вскрываемого покрова ___________________________________________________

Работы будут производиться в период с

"____"________________ 20 __ г. по "____" ________________ 20 __ г.

При этом сообщаю:

Ответственный за проведение работ ______________________________________

____________________________________________________________________ ___

Восстановление благоустройства по окончании работ гарантирую.

Прилагаются следующие документы: _____________________________________

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Руководитель организации ________________________ (должность)

______________________ (подпись)

__________________________________ (ф.и.о.) М.П.