Приложение N 4. Заявление о возврате демонтированного самовольно размещенного объекта

Приложение N 4
к положению
о порядке освобождении территории
муниципального образования "городской округ Шуя"
от самовольно размещенных объектов

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возврате демонтированного самовольно размещенного объекта

Прошу выдать мне объект, демонтированный на основании акта о  демонтаже

самовольно размещенного объекта за N ____ от "__" __________ 200_ года.

Заявитель (Ф.И.О.) ____________________________________________________

_______________________________________________________________________

Место    жительства    (для    физического    лица,     индивидуального

предпринимателя):

_______________________________________________________________________

Наименование организации (для юридического лица) ______________________

_______________________________________________________________________

Юридический адрес (для юридического лица) _____________________________

_______________________________________________________________________

Телефон _____________________________________________

Регистрационный номер _______________________________

Банковские реквизиты:

Р/сч. _______________________________________________

Наименование банка __________________________________

ИНН _________________________________________________

БИК _________________________________________________

Руководитель (Ф.И.О.) _______________________________

Количество демонтированных объектов _________________

Адреса размещения объектов ____________________________________________

_______________________________________________________________________

Приложение:

1. Копии документов,   подтверждающих   возмещение  затрат по демонтажу

самовольно размещенного объекта, на ____ л.

2. Копии  документов,  подтверждающих право собственности на самовольно

размещенный объект (объекты), на ____ л.

Заявитель ___________________________________________

                            (подпись)

М.П.

Представитель уполномоченного органа:

должность: ____________________________________________________________

Ф.И.О. ________________________________________________________________

                                  (подпись) М.П.