Приложение 4. Заявление кандидата о согласии баллотироваться путем выдвижения в составе списка кандидатов избирательным объединением по единому избирательному округу

Информация об изменениях:

Законом Ивановской области от 8 апреля 2015 г. N 26-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Закону Ивановской области
от 26 ноября 2009 г. N 130-ОЗ
(с изменениями от 29 января 2010 г., 8 мая 2014 г., 8 апреля 2015 г.)

В избирательную комиссию

___________________________________

(наименование избирательной комиссии)

Заявление

В соответствии со статьями 14, 17 Закона Ивановской области "О муниципальных выборах" я,

____________________________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

дата рождения						года, место рождения
	(число)		(месяц)

____________________________________________________________________ ,

адрес места жительства_______________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район,

__________________________________________________________________,

город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры, для общежития - номер комнаты)

вид документа
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)			(серия, номер паспорта
			, выдан
или документа, заменяющего паспорт гражданина)					(дата выдачи,

наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

гражданство		,

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) __________________________________________________________________,

сведения о профессиональном образовании (при наличии)

____________________________________________________________________ _

(организация, осуществляющая образовательную деятельность,

____________________________________________________________________ _

год ее окончания)

____________________________________________________________________ _

(реквизиты документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий

____________________________________________________________________ ,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

являюсь депутатом и осуществляю свои полномочия на непостоянной основе в ________________________________________________________________,

(наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат)*(1)

являюсь членом _____________________________________________________,

(наименование политической партии (иного общественного объединения)*(1)

замещаю должность __________________________________________________,

(наименование должности в общественном объединении)*(1)

уведомляю избирательную комиссию о своем согласии баллотироваться путем выдвижения в составе списка кандидатов избирательным объединением по единому избирательному округу в депутаты

____________________________________________________________________ .

(наименование представительного органа муниципального образования)

Сведения о судимости, если у кандидата имелась или имеется судимость*(1)

__________________________________________________________________.

Если судимость снята или погашена - сведения о дате снятия или погашения судимости*(1) _______________________________________________________.

В случае моего избрания обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата.

К настоящему заявлению прилагаются*(2):

1) сведения о размере и об источниках доходов кандидата, об имуществе, принадлежащем кандидату на праве собственности (в том числе совместной собственности), о вкладах в банках, ценных бумагах;

2) копия паспорта (отдельных страниц паспорта, определенных Центральной избирательной комиссией Российской Федерации) или документа, заменяющего паспорт гражданина;

3) копия документа, подтверждающего указанные в заявлении сведения об образовании;

4) копии документов, подтверждающих указанные в заявлении сведения об основном месте работы или службы, о занимаемой должности (роде занятий);

5) копия документа, подтверждающего исполнение обязанностей депутата на непостоянной основе;

6) документ, подтверждающий указанные в заявлении сведения о принадлежности к политической партии или иному общественному объединению и статусе в них.

"____" ______ _____________ г.

______________________________________ (подпись кандидата, фамилия, инициалы)

_____________________________

*(1) Если кандидат не исполняет обязанности депутата на непостоянной основе, не является членом политической партии, иного общественного объединения, не имеет (не имел) судимости, то в соответствующих строках проставляется прочерк.

*(2) Список произвольный.