Приложение 1. Заявление на оказание адресной социальной помощи

Приложение 1
к Порядку
оказания в 2017 году
адресной социальной помощи
некоторым категориям населения
Ивановской области в связи
с приобретением и установкой
газового оборудования взамен
оборудования, признанного непригодным
для дальнейшей эксплуатации
в связи с истекшим сроком его эксплуатации

В территориальное управление Департамента социальной защиты населения по городскому округу

_____________ ( ___________________ муниципальному району) Ивановской области от

________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: _________________________________________

________________________________________________________________,

паспорт гражданина Российской Федерации серия ______N ____________ выдан

___________________________________________________________ (кем выдан, дата выдачи)

________________________________________________________________

заявление.

Прошу оказать мне адресную социальную помощь в связи с приобретением и установкой газового оборудования взамен оборудования, признанного непригодным для дальнейшей эксплуатации в связи с истекшим сроком его эксплуатации, в жилом помещении, расположенном по адресу:

____________________________________________________________________ ___

________________________________________________________________.

Денежные средства прошу перечислить на расчетный счет

________________________________________________________________

"_____" ___________2017 г. ________________________________

(подпись)