Приложение 3. Акт оценки состояния зеленых насаждений на территории городского округа Кинешма

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление порубочного
билета и (или) разрешения на пересадку зеленых
насаждений на территории городского округа Кинешма"

АКТ
оценки состояния зеленых насаждений на территории городского округа Кинешма
от "___" ____________ 201__ г. N _______

Комиссией в составе: От отдела муниципального контроля и охраны окружающей среды администрации городского округа Кинешма

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(должность, Ф.И.О.)

От отдела архитектуры и градостроительства администрации городского округа Кинешма

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(должность, Ф.И.О.)

От МУ Управление городского хозяйства г. Кинешмы

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(должность, Ф.И.О.)

От Комитета по культуре и туризму администрации городского округа Кинешма

____________________________________________________________________ ______

(должность, Ф.И.О.)

В присутствии Заявителя (представителя) ______________________________________

(должность, Ф.И.О.)

Произведено обследование зеленых насаждений на территории

____________________________________________________________________ ______

(адрес)

В ходе осмотра установлено, что на земельном участке имеются зеленые насаждения, подлежащие вырубке (сносу), обрезке, пересадке: Состояние зеленых насаждений и виды работ (вырубка (снос), обрезка, пересадка)

N п/п	Наименование зеленых насаждений: дерево, кустарник (вид)	Диаметр дерева (см), кустарника (шт.)	Количество (объем) зеленых насаждений: деревья ( шт., куб. м ) кустарники (шт)
			всего	Вырубка (снос)			обрезка
				живых	аварийных	сухих
Адрес, место
Итого

Всего подлежит: вырубке (сносу) __________________ шт. деревьев; шт. кустарников;

обрезке __________________________ шт. деревьев; шт. кустарников;

пересадке ________________________ шт. деревьев; шт. кустарников

Место посадки зеленых насаждений:

________________________________________________________________

Рекомендации по компенсационной плате за вырубку (снос) зеленых насаждений:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Председатель комиссии:

_____________________	________________	__________________
Ф.И.О.	должность	подпись

Члены комиссии:

_____________________	________________	__________________
Ф.И.О.	должность	подпись

_____________________	________________	__________________
Ф.И.О.	должность	подпись

_____________________	________________	__________________
Ф.И.О.	должность	подпись

_____________________	________________	__________________
Ф.И.О.	должность	подпись