Приложение 4. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение 4
к Административному регламенту

Утверждена приказом

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 08.08.2011 N 891н

Форма

Бланк органа опеки

и попечительства

Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Дата обследования "__" _________ 20____ г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _____

___________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни ______________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина,

___________________________________________________________________

выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного

___________________________________________________________________

или не полностью дееспособного гражданина)

Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

___________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________

Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Образование гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина ________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Профессиональная деятельность * ____________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности,

___________________________________________________________________

рабочего телефона гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего

___________________________________________________________________

недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

Жилая площадь, на которой проживает _________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего желание

___________________________________________________________________

стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

составляет _____ кв. м, состоит из _______ комнат, размер каждой комнаты:

______ кв. м, _______ кв. м, ______ кв. м на ____ этаже в ____ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(нужное указать)

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(нужное указать)

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) _____________________________________________________

___________________________________________________________________

(нужное указать)

Наличие для совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина отдельной комнаты (в случае совместного проживания с опекуном (попечителем))**

___________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и т.д.)

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие опыта взаимодействия с совершеннолетними недееспособными или не полностью дееспособными гражданами и т.д.) ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Мотивы гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем)** недееспособного или не полностью дееспособного гражданина _____________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования _________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование _____________________________

________________________ (должность руководителя органа опеки и попечительства)

____________ (подпись)

_______________ (Ф.И.О.) М.П.

* Если гражданин, выразивший желание стать опекуном (попечителем) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, является неработающим пенсионером, в данной строке указывается "пенсионер, не работающий".

** Ненужное зачеркнуть.