Приложение 3. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение 3
к Административному регламенту

В территориальный орган

социальной защиты населения

_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление государственной услуги

Я, _______________________________________________________________________

дата рождения ____________________________________________________________

место жительства __________________________________________________________

место пребывания __________________________________________________________

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

гражданство ______________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _________________________________________

серия

N

когда и кем выдан

номер телефона ______________________________ СНИЛС ______________________

Заполняется в случае несовершеннолетия или недееспособности лица, имеющего право на получение государственной услуги. как законный представитель гражданина _____________________________________________ дата рождения ___________________________________________________________________ место жительства ________________________________________________________________ место пребывания ________________________________________________________________ (заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания) гражданство _____________________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность _______________________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона ______________________________________, СНИЛС __________________ от имени подопечного:
1. Прошу предоставить государственную услугу по назначению и выплате:	назначить		получаю

1) компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по адресу ___________________________________________________ (места жительства, места пребывания)
2) денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по адресу ________________________________________________________________ (места жительства, места пребывания)

3) ежегодной денежной выплаты на оплату топлива

по категории _________________________________________________________________________ _

(указать категорию лица, имеющего право на меры социальной поддержки)

Заполняется в случае, если меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг распространяются на совместно проживающих членов семьи Прошу предоставлять государственную услугу с учетом членов семьи: N Фамилия, имя, отчество Степень родства Вид регистрации (по месту жительства, месту пребывания) Наличие самостоятельного права на меры социальной поддержки на оплату ЖКУ (указать категорию) * * При наличии у членов семьи самостоятельного права на меры социальной поддержки, необходимо заполнить приложение N 3 к заявлению.

2. Представляю документы согласно приложению к заявлению

N 1

N 2

N 3

3. Прошу денежные средства перечислять: ________________________________________

____________________________________________________________________ __________

(указать наименование кредитной организации и номер счета или номер почтового отделения)

4. Уведомление о принятом решении прошу _______________________________________

(выдать на руки, направить почтовым отправлением, по электронной почте)

5. Уведомлен, что за достоверность и полноту представленных сведений и документов я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Со статьей 159.2 "Мошенничество при получении выплат" Уголовного кодекса Российской Федерации ознакомлен.

6. Обязуюсь в течение десяти дней после наступления событий, которые влекут за собой уменьшение размера выплаты либо прекращение права на ее получение (изменение места проживания (жительства, пребывания) получателя выплат, состава семьи по месту его проживания, основания получения мер социальной поддержки, видов предоставляемых жилищно-коммунальных услуг, исполнителя (поставщика) жилищно-коммунальных услуг; установление общих (квартирных) и индивидуальных приборов учета; прекращение предоставления отдельных видов жилищно-коммунальных услуг; перерасчет размера платы за отдельные виды коммунальных услуг в связи с временным отсутствием гражданина более 3 месяцев), представить уполномоченному органу документы, подтверждающие такие события.

7. Даю согласие на обработку моих персональных данных, персональных данных моих несовершеннолетних детей, персональных данных подопечного (нужное подчеркнуть), в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными с целью предоставления мне мер социальной поддержки.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Согласие действует с момента подачи настоящего заявления до моего письменного отзыва данного согласия.

"		"		20 года
					(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "_____" ________ 20____ г. исх. N __________	Подпись специалиста