Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Положению
"О звании Почетный гражданин
Пучежского муниципального района"

В Совет (администрацию) Пучежского

муниципального района,

г. Пучеж, ул. Ленина, д. 27, 155360

от _____________________________,

(ФИО)

проживающего(ей) по адресу:

_________________________________

________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

_________________________________

серия __________ N ______________

когда, кем выдан __________________

________________________________,

пенсионное страховое свидетельство

N ______________________________,

ИНН ____________________________

согласие
на обработку персональных данных

Даю согласие на обработку Советом Пучежского муниципального района и администрацией Пучежского муниципального района своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной формах у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью подготовки документов на присвоение звания "Почетный гражданин Пучежского муниципального района" и внесения информации в реестр лиц, удостоенных наград Пучежского муниципального района.

Согласие дано на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- должность, место работы;

- дата рождения;

- место рождения;

- домашний адрес;

- индивидуальный номер налогоплательщика;

- страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования;

- сведения об образовании (наименование учебного заведения, специальность по диплому, год окончания);

- ученая степень, ученое звание;

- сведения о трудовой деятельности,

- сведения о наградах и поощрениях.

Действия с моими персональными данными при подготовке документов к присвоению включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в автоматизированной системе обработки информации (и на бумажном носителе) в Совете (Администрации) Пучежского муниципального района, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание и передачу (распространение) сторонним организациям.

Настоящее согласие действует с даты представления лица к присвоению звания "Почетный гражданин Пучежского муниципального района" до даты его отзыва.

Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме путем подачи письменного заявления.

"___"______________ ____г.

________________________ (подпись)

______________________ (фамилия, инициалы)