Приложение N 14. Акт обследования жилищно-бытовых условий

Приложение N 14
к Административному регламенту

Форма

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель ТУ СЗН ___________________

Ф.И.О.

"____" __________ 20____ г.

Дата составления "___" _________ 20 ___ г.

АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ

Дата обследования "____" ___________ 20___ г.

ФИО должностных лиц, производящих обследование:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Цель обследования: _______________________________________________

_________________________________________________________________

Адрес:

Зарегистрированные в данном жилом помещении:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Примечание

Фактически проживают: ____________________________________________

Принадлежность жилого помещения _________________________________

реквизиты документов, если жилье находится в собственности

Вид жилья: (дом, квартира, комната в коммунальной квартире, общежитии)

_________________________________________________________________

Год постройки: __________________

Описание конструктивных элементов (фундамента, наружных и внутренних капитальных стен, перегородок, потолков, полов, окон) __________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Общая площадь _______ кв. м., жилая площадь ___________________ кв. м

Количество комнат, их площадь ____________________________________

Характеристика жилых комнат: ______________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Характеристика хозяйственных помещений, санузла: ____________________

_________________________________________________________________

Состояние сантехники: _____________________________________________

Благоустройство жилого помещения:

газоснабжение______________________________________________

отопление _________________________________________________

водоснабжение ____________________________________________

канализация _______________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения: __________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Необходимость ремонтных работ: _____________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Задолженность на момент проведения обследования:

коммунальные услуги - ___________ электроэнергия - ____________

газ - ________________

Наличие земельного участка _________________________________

Дополнительная информация:_________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ о возможности проживания в данном жилом помещении недееспособного или не полностью дееспособного гражданина:

Подпись лиц, проводивших обследование:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________