Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 4
к Административному регламенту
В территориальный орган
социальной защиты населения
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N _______________________
на выдачу удостоверения многодетной семьи Ивановской области
Я, _______________________________________________________________________
дата рождения ____________________________________________________________
место жительства _________________________________________________________
место пребывания _________________________________________________________
(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)
гражданство ______________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
серия ____________ N _________________ когда и кем выдан ___________________
____________________________________________________________________ _____
номер телефона __________________________________________________________.
прошу выдать удостоверение многодетной семьи Ивановской области.
2. Представляю документы согласно приложению к заявлению
3. Уведомление о принятом решении прошу __________________________________
(выдать на руки, направить почтовым отравлением, по электронной почте)
4. Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
5. Обязуюсь при возникновении обстоятельств, влияющих на предоставление мер социальной поддержки (выезд на постоянное место жительства за пределы территории Ивановской области, утрата права на получение мер социальной поддержки), в течение одного месяца сообщить о них в органы, осуществляющие предоставление мер социальной поддержки по месту жительства.
6. Даю согласие на обработку моих персональных данных, персональных данных подопечного, персональных данных членов моей семьи (нужное подчеркнуть), в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными с целью предоставления мне удостоверения многодетной семьи Ивановской области.
8. Уведомлен о том, что в целях реализации права на получение мер социальной поддержки сведения обо мне будут передаваться Департаменту социальной защиты населения Ивановской
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.