Приложение 3. Акт приёмки завершённых работ по переустройству и (или) перепланировке помещения

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдача
разрешений о переводе или об отказе
в переводе жилого помещения в нежилое

или нежилого помещения в жилое помещение"

Акт
приёмки завершённых работ по переустройству и (или) перепланировке помещения

Межведомственная комиссия, утвержденная постановлением администрации Заволжского муниципального района от ____________________ N ________, составила настоящий акт приёмки выполненных работ по _________________________________________ помещения, (по переустройству и (или) перепланировке, реконструкции, реставрации и др.)

указанных в уведомлении о переводе (отказе в переводе) жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение, выданного администрацией Заволжского муниципального района "____" ___________________ 20____ г. по адресу: ___________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

принадлежащего __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, либо наименование юридического лица)

____________________________________________________________________ ______

на праве: _________________________________________________________________

(право собственности, договор найма, аренды и т.д.)

Перечень выполненных работ: _______________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(наименование работы, в соответствии с указанной в уведомлении)

____________________________________________________________________ ______

(оценка выполнения)

Решение комиссии:

Переустройство и (или) перепланировка, реконструкция, реставрация и иные работы в помещении, общей площадью ___________ м2, расположенном по адресу: __________________________

____________________________________________________________________ ______

_____________________________________________________________ принадлежащем

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество, либо наименование юридического лица)

________________________________________________________________ завершены.

Помещение может использоваться в качестве: __________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Председатель комиссии:	_________________________ ________________
Секретарь комиссии:	_________________________ ________________
Члены комиссии:	_________________________ ________________
	_________________________ ________________
	_________________________ ________________
	_________________________ ________________
	_________________________ ________________
	_________________________ ________________