Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Ивановской области от 17 мая 2018 г. N 19 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Организация предоставления компенсационных выплат (ежемесячных, ежегодных, единовременных) гражданам, пострадавшим вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, гражданам Российской Федерации, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии на п/о "Маяк", гражданам из подразделений особого риска, гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне"
- Административный регламент предоставления государственной услуги "Организация предоставления компенсационных выплат (ежемесячных, ежегодных, единовременных) гражданам, пострадавшим вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, гражданам Российской Федерации, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии на п/о "Маяк", гражданам из подразделений особого риска, гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне"
- Приложение 3. Заявление на предоставление государственной услуги
- Приложение N 2. Перечень документов, необходимых для назначения единовременной компенсации за вред здоровью
Приложение N 2. Перечень документов, необходимых для назначения единовременной компенсации за вред здоровью
Приложение N 2
к заявлению
Перечень
документов, необходимых для назначения единовременной компенсации за вред здоровью
|
Перечень представленных документов |
Количество документов (шт.) |
Дата получения документа (информации) органом, ведущим прием документов |
|
Перечень документов, обязанность по предоставлению которых возложена на заявителя | ||
|
заявление о назначении компенсации и согласие на обработку персональных данных |
|
|
|
документ, удостоверяющий личность заявителя |
|
|
|
копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки (с предъявлением оригинала); |
|
|
|
копия справки федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы (далее по тексту - бюро МСЭ), подтверждающей факт установления инвалидности (с предъявлением оригинала) |
|
|
Расписка-уведомление
Заявление и др. документы
гр. ______________________________________________________________________
|
Регистрационный номер заявления |
Принял: ФИО специалиста телефон |
|
|
|
Дата приема заявления и документов |
Подпись специалиста |
|
|
|
|
|
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность |
Подпись специалиста |
-------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и др. документы
гр. ______________________________________________________________________
|
Регистрационный номер заявления |
Принял: ФИО специалиста телефон |
|
|
|
Дата приема заявления и документов |
Подпись специалиста |
|
|
|
|
Мне известно, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
|
" |
|
" |
|
20 года |
|
|
|
|
|
|
|
(подпись заявителя) |
|
Перечень документов (сведений), подлежащих межведомственному запросу в случае, если они не будут представлены заявителем самостоятельно
|
Количество документов (шт.) |
Дата получения документа (информации) органом, ведущим прием документов |
|
Документ, подтверждаю |