Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Информация об изменениях:

Приказом Департамента дорожного хозяйства и транспорта Ивановской области от 22 декабря 2015 г. N 711 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Регламенту

С изменениями и дополнениями от:

17 апреля, 22 декабря 2015 г.

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение)

- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес

места жительства - для индивидуальных

предпринимателей и физических лиц)

Исх. от _____________ N ____________

поступило в Департамент дорожного

хозяйства и транспорта Ивановской области

дата _____________ N _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН / ОГРИП владельца транспортного средства*

Маршрут движения

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза:

Делимый

да

нет

Наименование**

Габариты

Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)