Приложение N 4. Образец заявления о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции для физических лиц

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку и эксплуатацию
рекламной конструкции на территории муниципального
образования "Городской округ Кинешма"

Образец заявления
о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции для физических лиц

Регистрационный N _________ Дата регистрации ____________

Главе городского округа Кинешма _________________________________ от _______________________________ _________________________________ (ФИО Заявителя) Зарегистрированного по адресу: _________________________________ _________________________________ (почтовый адрес) Тел. _____________________________

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального образования "Городской округ Кинешма". Обязуюсь в установленном законом порядке уплатить государственную пошлину, связанную с реализацией проекта.

Простая электронная подпись

(или электронно-цифровая подпись

уполномоченного лица до 01.07.2013) ____________________________

(ФИО уполномоченного лица)

"______"______________20____г.

СВЕДЕНИЯ О РЕКЛАМОРАСПРОСТРАНИТЕЛЕ

Рекламораспространитель ___________________________________________________

(ФИО заявителя или индивидуального предпринимателя)

Паспортные данные _________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Банковские реквизиты (ИНН, ОГРН) ___________________________________________

Контактное лицо __________________________________ телефон _________________

СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ УСТАНОВКИ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

Месторасположение _________________________________________________________

Тип конструкции _____________________________________________________________

Освещенность ______________________________________________________________

Размеры (длина, высота) _______________ Кол-во сторон ____ Общая площадь _____

Владелец места установки конструкции ________________________________________

Правовое основание владения местом установки конструкции ____________________

____________________________________________________________________ _______

Для получения разрешения на установку рекламной конструкции необходимо наличие следующих документов:

N	Наименование документа	Необх.	Налич.
1.	Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции по установленной форме Документ, подтверждающий оплату заявителем государственной пошлины в размере, установленном законодательством о налогах и сборах
2	Подтверждение в письменной форме согласия собственника либо иного законного владельца соответствующего недвижимого имущества на присоединение к этому имуществу рекламной конструкции, если заявитель не является собственником или иным законным владельцем недвижимого имущества
3.	Фотомонтаж рекламной конструкции с привязкой к рекламному месту, выполненный в цвете, обзорный, в дневное время суток, вечернее
4.	Проект рекламной конструкции с надписью главного инженера проекта (ГИП) о соответствии технических решений проекта требованиям санитарно-гигиенических, экологических, противопожарных норм и безопасности для жизни и здоровья людей. В случае если установка рекламной конструкции связана с выполнением видов работ по проектированию, строительству, реконструкции объектов капитального строительства, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, проект рекламной конструкции должен быть выполнен организацией, имеющей свидетельство о допуске к соответствующим видам работ
5.	Выкопировка с плана города (для отдельно стоящих рекламных конструкций) с привязкой на ней месторасположения рекламной конструкции в масштабе (1:500)
6.	Документ, подтверждающий оплату заявителем государственной пошлины в размере, установленном законодательством о налогах и сборах
7.	Правоустанавливающие документы, подтверждающие право собственности или иные законные права на недвижимое имущество, к которому присоединяется рекламная конструкция
8.	Заключение уполномоченных органов о согласовании установки рекламной конструкции

Документы, перечисленные в пунктах 1 - 5 предоставляются Заявителем в обязательном порядке. Каждый документ должен иметь отметку о дате его подачи и быть заверен подписью Заявителя.

Документы, перечисленные в подпунктах 6 - 8, либо предоставляются заявителем самостоятельно, либо запрашиваются в уполномоченных органах по каналам межведомственного взаимодействия.