Приложение 6. Заявление одного из родителей (усыновителей, попечителей) о согласии на осуществление ухода за нетрудоспособным гражданином несовершеннолетним, достигшим возраста 14 лет

Приложение 6
к Административному регламенту

Форма

Руководителю территориального управления

социальной защиты населения

по _________________________________________

___________________________________________

(ф.и.о. руководителя ТО СЗН)

___________________________________________

(ф.и.о. заявителя, полностью)

_____________________________ года рождения,

проживающ___ по адресу: ___________________

__________________________________________,

зарегистрирован ____________________________

___________________________________________

паспорт __________ выдан "____"____________ г.

заявление

Я, __________________________________________________________________,

(Ф.И.О. родителя / усыновителя/ попечителя)

являющийся(аяся) отцом / матерью / усыновителем / попечителем несовершеннолетнего(ей)

____________________________________________________________________ _,

(Ф.И.О. несовершеннолетнего(ей))

даю согласие на осуществление моим (ей) сыном / дочерью / подопечным (ой) в свободное от учебы время ухода за нетрудоспособным гражданином ___________________________,

(Ф.И.О. нетрудоспособного)

проживающего по адресу: _____________________________________________.

(адрес места жительства)

Уход будет осуществляться в виде _____________________________________

____________________________________________________________________

(указать конкретные мероприятия по уходу за нетрудоспособным: покупка лекарств, приготовление пищи, проведение гигиенических процедур и т.д.)

"___" __________ 20___ г. (дата)

____________________ (подпись)