Приложение 3. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение 3
к постановлению
Ивановской областной Думы
от 18 декабря 2014 г. N 359

ФОРМА СОГЛАСИЯ
на обработку персональных данных

В Ивановскую областную Думу

ул. Батурина, 5, г. Иваново, 153000

Я, _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ___,

(паспортные данные, адрес регистрации)

даю согласие на обработку Ивановской областной Думой и аппаратом Ивановской областной Думы, Правительством Ивановской области и аппаратом Правительства Ивановской области своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной форме у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью подготовки документов на награждение Почетной грамотой Ивановской областной Думы, Грамотой Ивановской областной Думы (или поощрение Благодарностью Ивановской областной Думы) и внесения информации в реестр лиц, награжденных наградами Ивановской области и иными наградами в Ивановской области.

Согласие дано на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- должность и место работы на дату награждения;

- дата рождения;

- место рождения;

- адрес регистрации;

- уровень профессионального образования;

- индивидуальный номер налогоплательщика;

- страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования;

- сведения о наградах, дата и номер документа, подтверждающего награждение.

Действия с моими персональными данными при подготовке документов на награждение (поощрение) включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в автоматизированной системе обработки информации (и на бумажном носителе) Ивановской областной Думы, Правительства Ивановской области, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание и передачу (распространение) сторонним организациям.

Настоящее согласие действует с даты представления к награждению Почетной грамотой Ивановской областной Думы, Грамотой Ивановской областной Думы (или к поощрению Благодарностью Ивановской областной Думы) до даты его отзыва.

Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме путем подачи письменного заявления.

"___" ___________ 20__ г.

_______________________ (подпись)