Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача администрацией Заволжского
муниципального района Ивановской области
разрешений на ввод объектов в эксплуатацию
в случаях, предусмотренных Градостроительным
кодексом Российской Федерации"

От застройщика: ________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица,

____________________________________________________________________ ___

юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ ___

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, представитель (контактное лицо) застройщика,

____________________________________________________________________ ___

должность и Ф.И.О.,

____________________________________________________________________ ____

телефон, e-mail, ИНН,

____________________________________________________________________ ____

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ ____

представитель (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О.,

____________________________________________________________________ ____

телефон, e-mail, ИНН, ОГРНИП;

____________________________________________________________________ ____

для физического лица указываются: Ф.И.О.,

____________________________________________________________________ ____

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail, представитель

____________________________________________________________________ ____

(контактное лицо) застройщика,

____________________________________________________________________ ____

Ф.И.О., телефон, e-mail

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОД ОБЪЕКТА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ

от "____" ___________ 20___ г.

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ __,

наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией, кадастровый номер объекта, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ ____

субъект, город, улица, номер дома и т.д.

____________________________________________________________________ _____

Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании ____________

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ______

наименование документа

от "___" ________________ 20_____ г. N _______________________________ <*>

<*> В случае, если в разрешение на строительство, на основании которого осуществлялось строительство (реконструкция), вносились изменения, необходимо указать реквизиты всех разрешений на строительство.

Адрес земельного участка, на котором расположен объект капитального строительства (ОКАТО, субъект РФ, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение):

____________________________________________________________________ ____

Кадастровый (или условный) номер земельного участка ______________________,

площадь земельного участка: _____________________________________________

Право на пользование землей закреплено ___________________________________

(наименование правоустанавливающего документа)

от _______________ N _______________

Дополнительно информируем:

1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации: _________________

____________________________________________________________________ ____

полное наименование юридического лица,

____________________________________________________________________ ____

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

Свидетельство о допуске проектной организации к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, от _______________ N _______________, выдано

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

(наименование уполномоченной организации)

Проектная документация _________________________________________________

(индивидуальная/типовая, наименование проектной документации)

от _______________ N _______________ серия _______________

2. Лицо, осуществившее строительство: ____________________________________

____________________________________________________________________ ____

(полное наименование юридического лица,

____________________________________________________________________ ____

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

Свидетельство о допуске лица, осуществившего строительство, к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, от _______________ N _______________, выдано ________________________________________________________________________

(наименование уполномоченной организации)

3. Технический заказчик: ___________________________________________________

(полное наименование юридического лица,

____________________________________________________________________ _____

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

4. Лицо, осуществившее строительный контроль: ______________________________

____________________________________________________________________ _____

(полное наименование юридического лица,

____________________________________________________________________ ______

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

Право осуществления строительного контроля закреплено _______________

__________________________________________________________________

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Строительный контроль осуществлялся на основании договора

от "___" _________ 20___ г. N _______________

5. Сведения об объекте капитального строительства:

Наименование показателя

Единица измерения

По проекту (плановые)

По проекту (фактические)

I. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта

Строительный объем - всего	куб. м.
В том числе надземной части	куб. м.
Общая площадь	кв. м.
Площадь нежилых помещений	кв. м.
Площадь встроено-пристроенных помещений	кв. м.
Количество зданий, сооружений	штук

II. Объекты производственного назначения

1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)

Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
В том числе подземных
Сети и системы инженерно технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
Иные показатели

2. Объекты жилищного строительства

Общая площадь жилых (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме
Количество этажей	шт.
В том числе подземных	шт.
Количество секций
Количество квартир/общая площадь, всего, в том числе:	штук/кв. м.
В том числе:
1-комнатные	штук/кв. м.
2-комнатные	штук/кв. м.
3-комнатные	штук/кв. м.
4-комнатные	штук/кв. м.
Более чем 4-комнатные
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м.
Сети и системы инженерно технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
Иные показатели

3. Объекты производственного назначения

Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:

Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
Иные показатели

4. Линейные объекты

Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели
Иные показатели

5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов

Класс энергоэффективности
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м. площади	кВт*ч/м2
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

6. Стоимость строительства

Стоимость строительства объекта	тыс. рублей
В том числе строительно-монтажных работ	тыс. рублей

Дата подготовки технического плана: "___" ______________ 20___ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) кадастрового инженера, его подготовившего

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Номер, дата выдачи квалификационного аттестата кадастрового инженера:

"___" _______________ 20___ г. N _______________

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, выдавший квалификационный аттестат ____________________________________________

____________________________________________________________________ _

Дата внесения сведений о кадастровом инженере в государственный реестр кадастровых инженеров: "___" _______________ 20___ г.

Заключение (в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора) о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, заключение федерального государственного экологического надзора в случаях, предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации от "___" _______________ 20___ г.

N _______________ выдано _______________________________________________

____________________________________________________________________ ___

(наименование органа государственной власти (его территориального органа), выдавшего заключение)

К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в администрацию.

Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет Заявитель.

Разрешение на ввод объекта в эксплуатацию либо мотивированный отказ в выдаче разрешения прошу (нужное отметить галочкой):

- выслать почтой по адресу: _______________________________________________

- выдать на руки в администрации;

- выдать на руки в МФЦ

Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение трех рабочих дней с момента истечения срока предоставления государственной услуги (7 рабочих дней с момента регистрации заявления) я не явлюсь за документом лично, он будет выслан мне почтой по адресу:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Застройщик (лицо, действующее по доверенности, оформленной в соответствии с действующим законодательством): _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(ФИО - для физ. лиц, ИП)

__________________________________ (должность, ФИО руководителя)

_______________ (подпись)

М.П. (для юр. лиц)

"_____" ______________ 20____ г.

Документы приняты:

__________________________________ (ФИО, должность)

_______________ (подпись)

"_____" ______________ 20____ г.