Приложение 1. Анкета кандидата на стипендию для одаренных учащихся муниципального бюджетного образовательного учреждения дополнительного образования "Детская школа искусств городского округа Кохма"

Приложение 1
к положению
о стипендии для одаренных учащихся
муниципального бюджетного образовательного
учреждения дополнительного образования
"Детская школа искусств городского
округа Кохма"

АНКЕТА
кандидата на стипендию для одаренных учащихся муниципального бюджетного образовательного учреждения дополнительного образования "Детская школа искусств городского округа Кохма"

1. Фамилия _______________________________________________

Имя ______________________________________________________

Отчество __________________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год) _________________________

3. Образование в ДШИ (специальность, класс) ________________________________

____________________________________________________________________ ____

4. Преподаватель по специальности _________________________________________

5. Полный домашний адрес и телефон _______________________________________

6. Состав семьи __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Кандидат на стипендию _______________________ (________________________)

"____" ______________ 20 ____ г.

Подтверждаю достоверность данных кандидата

Директор

МБОУ ДО "ДШИ городского округа Кохма"

(__________________)

МП