Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к заявлению

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Мы:

1	Ф.И.О. ______________________________________________________________ дата рождения _______________________________________________________ зарегистрированный по адресу _________________________________________ документ, удостоверяющий личность ___________________________________ серия _________ N ________ когда и кем выдан __________________________ номер телефона __________________, СНИЛС ___________________________ от себя лично
2	Ф.И.О. _____________________________________________________________ дата рождения ______________________________________________________ зарегистрированный по адресу ________________________________________ документ, удостоверяющий личность __________________________________ серия _________ N ________ когда и кем выдан _________________________ номер телефона __________________, СНИЛС ___________________________ от себя лично
3	Ф.И.О. ____________________________________________________________ дата рождения _____________________________________________________ зарегистрированный по адресу _______________________________________ документ, удостоверяющий личность __________________________________ серия _________ N ________ когда и кем выдан ________________________ номер телефона __________________, СНИЛС __________________________ от себя лично
4	Ф.И.О. ___________________________________________________________ дата рождения ____________________________________________________ зарегистрированный по адресу ______________________________________ документ, удостоверяющий личность ________________________________ серия _________ N ________ когда и кем выдан _______________________ номер телефона __________________, СНИЛС _________________________ за от себя лично и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), дата рождения ____________________________________________________ место жительства __________________________________________________ свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ___________, выдано __________________________________________________________ зарегистрированного по адресу _____________________________________ СНИЛС ______________________________ и своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), _________________________________________________________________ дата рождения ___________________________________________________ место жительства _________________________________________________ свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N __________, выдано _________________________________________________________ зарегистрированного по адресу ____________________________________ СНИЛС _________________________________________________________

в связи с обращением заявителя _______________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

____________________________________________________________________ _

(дата, год и место рождения)

паспорт: серия ____________, N ____________, выдан _____________________

____________________________________________ "___" _______________года

проживающего(ей) по адресу: __________________________________________

____________________________________________________________________ _

за предоставлением дополнительных мер государственной поддержки, даем свое согласие Департаменту социальной защиты населения Ивановской области, его территориальным органам, ОГКУ "Центр по обеспечению деятельности территориальных органов социальной защиты населения", многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг населению на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Мы согласны, что персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться (территориальным органам федеральных органов исполнительной власти, органам исполнительной власти Ивановской области, органам местного самоуправления и другим организациям, а также в единую государственную информационную систему социального обеспечения) как с применением средств автоматизации, так и без их применения с целью принятия решения о предоставлении государственных услуг сроком до минования надобности _______________ 20___ года (или указать срок)

Подписи членов семьи:

1) ________________________/ __________________________ / ___________

(подпись члена семьи) (расшифровка подписи) (дата)

2) ________________________/ __________________________ / ___________

(подпись члена семьи) (расшифровка подписи) (дата)

3) ________________________/ __________________________ / ___________

(подпись члена семьи) (расшифровка подписи) (дата)

4) ________________________/ __________________________ / ___________

(подпись члена семьи) (расшифровка подписи) (дата)