Приложение N 1. Заявление о предоставлении градостроительного плана земельного участка в виде отдельного документа

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 20 апреля 2018 г. - Постановление Администрации Заволжского муниципального района Ивановской области от 20 апреля 2018 г. N 183-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление администрацией
Заволжского муниципального района
Ивановской области градостроительного
плана земельного участка"

С изменениями и дополнениями от:

20 апреля 2018 г.

Главе Заволжского

муниципального района

_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении градостроительного плана земельного участка в виде отдельного документа

От _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные/наименование юридического лица/данные об индивидуальном

____________________________________________________________________ ____

предпринимателе, номер телефона, адрес электронной почты)

____________________________________________________________________ ____

_______________________________________________________ (далее - Заявитель)

Адрес заявителя: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

Прошу выдать градостроительный план земельного участка (далее - ГПЗУ) в соответствии с формой, утвержденной приказом Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации от 25.04.2017 N 741/пр "Об утверждении формы градостроительного плана земельного участка и порядка ее заполнения".

Сведения о земельном участке:

1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(улица, дом либо иные адресные ориентиры, район)

2. Ограничения использования и обременения земельного участка:

____________________________________________________________________ ____

3. Вид права, на котором используется земельный участок:

____________________________________________________________________ ____

(собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

4. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором заявитель использует земельный участок: _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

5. Площадь земельного участка _______________ кв. м.

6. Кадастровый номер земельного участка: __________________________________

7. К заявлению прилагаю:

- ______________________________________________________________________;

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в заявлении сведениями, сообщать в администрацию.

Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.

ГПЗУ либо мотивированный отказ в выдаче ГПЗУ прошу (нужное отметить галочкой):

выслать почтой по адресу: ______________________________________

выдать на руки в Управлении ЖКХ, архитектуры и строительства;

выдать на руки в МФЦ.

ГПЗУ прошу выдать (нужное отметить галочкой) в:

бумажном виде;

электронном виде.

Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение трех рабочих дней с момента истечения срока предоставления услуги (23 дней с момента регистрации заявления) я не явлюсь за документом лично, он будет выслан мне почтой по адресу:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Заявитель: ________________________________________________________________

ФИО - для физ. лиц, ИП; должность, ФИО руководителя, печать - для юр. лиц

_________________________________________________ ________________

Подпись

"_____" ______________ 20____ г.

Документы приняты:________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

________________________ ФИО, должность

___________________ Подпись