Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты как члену семьи гражданина (граждан) Российской Федерации

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города Иванова
от 12 декабря 2018 г. N 1634

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "Приложение N 1 к Порядку осуществления единовременной денежной выплаты из резервного фонда Администрации города Иванова гражданам, пострадавшим в результате возникновения и (или) ликвидации последствий чрезвычайной ситуации на территории города Иванова"

Начальнику управления

социальной защиты населения

администрации города Иванова

____________________________

от ________________________,

(ФИО)

проживающего (ей) по адресу:

____________________________

(адрес)

документ, позволяющий

идентифицировать

личность заявителя:

____________________________

____________________________

____________________________

Заявление

Прошу предоставить единовременную денежную выплату как члену семьи гражданина (граждан) Российской Федерации ______________________________________

____________________________________________________________________ _________,

(ФИО)

погибшего (умершего) (погибших (умерших)) в результате __________________________

____________________________________________________________________ _________

(чрезвычайная ситуация)

в размере ____________________________________________________________________.

Денежные средства прошу _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(перечислить на счет N __________, открытый в (наименование кредитной организации) / выплатить в кассе управления

____________________________________________________________________ _________.

социальной защиты населения администрации города Иванова)

_________________________ (дата)

_________________________ (подпись)