Приложение 1. Заявление на допуск к участию в конкурсе по отбору кандидатур на должность главы городского округа Кинешма

Приложение 1
к Порядку
проведения конкурса по отбору
кандидатур на должность главы
городского округа Кинешма

В комиссию по проведению конкурса по отбору

кандидатур на должность главы городского округа

Кинешма от _____________

________________________________________

________________________________________,

(фамилия, имя, отчество указываются полностью)

год рождения __________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу:

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

__________________________________________

___________________________________________

___________________________________________,

паспорт _________________________________

___________________________________________

__________________________________________,

телефон

__________________________________________

Заявление

Прошу допустить к участию в конкурсе по отбору кандидатур на должность главы городского округа Кинешма.

Сообщаю следующие сведения о судимости <1>: ____________________________________________________________________.

Информирую о том, что осуществляю полномочия депутата представительного органа _____________________________________ на непостоянной основе <2>.

Уведомляю, что на момент предоставления документов в конкурсную комиссию:

имею (не имею) счетов (вкладов), храню (не храню) наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владею (не владею) и (или) пользуюсь (не пользуюсь) иностранными финансовыми инструментами (нужное подчеркнуть);

о наличии (отсутствии) гражданства иностранного государства, или вида на жительство, или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________ <3>;

не имею в соответствии с Федеральным законом от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" ограничений пассивного избирательного права для избрания выборным должностным лицом местного самоуправления.

С проведением процедуры оформления допуска к сведениям, составляющим государственную и иную охраняемую законом тайну, согласен(а).

В случае избрания городской Думой городского округа Кинешма меня главой городского округа Кинешма из числа кандидатур, представленных конкурсной комиссией по результатам конкурса, обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую с замещением должности главы городского округа Кинешма.

Приложение (перечень представленных документов):

1. __________________________________________, на _____ листах;

2. __________________________________________, на _____ листах;

3. __________________________________________, на _____ листах;

4. __________________________________________, на _____ листах;

5. __________________________________________, на _____ листах.

6. __________________________________________, на _____ листах;

7. __________________________________________, на _____ листах;

8. __________________________________________, на _____ листах;

9. __________________________________________, на _____ листах;

10. _________________________________________, на _____ листах.

"____" _____________ 20___ г.

_______________________ подпись

Заявление и указанные документы к нему принял(а):

секретарь конкурсной комиссии:

_______________________________________________________________

(ФИО)

"____" _____________ 20___ г.

_______________________ подпись

--------------------------------

<1> Если у гражданина имелась или имеется судимость, указываются сведения о судимости. Если судимость снята или погашена - сведения о дате снятия или погашения судимости. Если гражданин не имеет (не имел) судимости, то в соответствующей строке проставляется прочерк.

<2> Указывается наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является гражданин. Если гражданин не исполняет обязанности депутата на непостоянной основе, то в соответствующей строке проставляется прочерк.

<3> В случае наличия гражданства иностранного государства или вида на жительство, или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, указывается иностранное государство.