Приложение. Чек-лист о состоянии здоровья и выполнении требования об ограничении контактов вне работы

Приложение
к регламенту
порядка работы ярмарок (рынков)
продовольственных и непродовольственных товаров
в целях недопущения распространения новой
коронавирусной инфекции (COVID-2019)
на территории Ивановской области

ЧЕК-ЛИСТ
о состоянии здоровья и выполнении требования об ограничении контактов вне работы

_________________________________________________________________

(ФИО, должность, место работы)

_________________________________________________________________

1. Температура тела вечером перед сном: ___ °C

2. Температура тела утром после сна: ___ °C

3. Жалобы на дискомфорт в горле: да/нет

4. Кашель: да/нет

5. Насморк: да/нет

6. Соблюдение требований к ограничению контактов: да/нет

Настоящим подтверждаю, что:

- являюсь лицом, не достигшим 65 лет;

- не имею хронических заболеваний бронхолегочной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем;

- не являюсь лицом со сниженным иммунитетом;

- (для лиц женского пола) не беременна;

- в последние 14 дней не имел контактов с больными COVID-2019 или лицами, вернувшимися из-за рубежа или иных субъектов Российской Федерации;

- в отношении меня не вынесено постановление об изоляции.

Об уголовной ответственности за нарушение санитарно-эпидемиологических правил, предусмотренной статьей 236 Уголовного кодекса Российской Федерации, предупрежден(-а).

"___"___________ 2020 г.

___________ (подпись)

__________________ (расшифровка)