Приложение N 1. Заявление об участие в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы муниципального образования "Родниковский муниципальный район"

Приложение N 1
к Положению
о порядке проведения конкурса по отбору кандидатур
на должность Главы муниципального образования
"Родниковский муниципальный район"

В комиссию по проведению конкурса

по отбору кандидатур на должность

Главы муниципального образования

"Родниковский муниципальный район"

от ________________________________

___________________________________

__________________________________,

(фамилия, имя, отчество

указываются полностью)

год рождения _____________________,

зарегистрированного(ой) по адресу:

___________________________________

___________________________________

__________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

___________________________________

___________________________________

__________________________________,

паспорт ___________________________

___________________________________

__________________________________,

телефон

___________________________________

Заявление

Прошу допустить к участию в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы муниципального образования "Родниковский муниципальный район".

Сообщаю следующие сведения о судимости <1>:

____________________________________________________________________ _.

Информирую о том, что осуществляю полномочия депутата представительного органа ___________________ на непостоянной основе <2>.

Уведомляю, что на момент предоставления документов в конкурсную комиссию:

имею (не имею) счетов (вкладов), храню (не храню) наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владею (не владею) и (или) пользуюсь (не пользуюсь) иностранными финансовыми инструментами (нужное подчеркнуть);

о наличии (отсутствии) гражданства иностранного государства, или вида на жительство, или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________ <3>;

не имею в соответствии с Федеральным законом от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" ограничений пассивного избирательного права для избрания выборным должностным лицом местного самоуправления.

С проведением процедуры оформления допуска к сведениям, составляющим государственную и иную охраняемую законом тайну, согласен(а).

В случае избрания Советом муниципального образования меня Главой муниципального образования "Родниковский муниципальный район" из числа кандидатур, представленных конкурсной комиссией по результатам конкурса, обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую с замещением должности Главы муниципального образования "Родниковский муниципальный район".

Приложение (перечень представленных документов):

1. ______________________________________________________, на _____ листах;

2. ______________________________________________________, на _____ листах;

3. ______________________________________________________, на _____ листах;

4. ______________________________________________________, на _____ листах;

5. ______________________________________________________, на _____ листах;

6. ______________________________________________________, на _____ листах;

7. ______________________________________________________, на _____ листах;

8. ______________________________________________________, на _____ листах;

9. ______________________________________________________, на _____ листах;

10. _____________________________________________________, на _____ листах.

"___" _____________ 20___ г.

_______________________ подпись

Заявление и указанные документы к нему принял(а):

секретарь конкурсной комиссии:

____________________________________________________________________ _

(ФИО)

"___" _____________ 20___ г.

_______________________ подпись

<1> Если у гражданина имелась или имеется судимость, указываются сведения о судимости. Если судимость снята или погашена - сведения о дате снятия или погашения судимости. Если гражданин не имеет (не имел) судимости, то в соответствующей строке проставляется прочерк.

<2> Указывается наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является гражданин. Если гражданин не исполняет обязанности депутата на непостоянной основе, то в соответствующей строке проставляется прочерк.

<3> В случае наличия гражданства иностранного государства, или вида на жительство, или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, указывается иностранное государство.