Приложение 1. Заявление о внесении изменений в Схему размещения рекламных конструкций в целях включения мест размещения рекламных конструкций (для юридических лиц)

Приложение 1
к Порядку
внесения изменений в Схему
размещения рекламных конструкций
на территории Ивановского
муниципального района

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В СХЕМУ РАЗМЕЩЕНИЯ РЕКЛАМНЫХ КОНСТРУКЦИЙ В ЦЕЛЯХ ВКЛЮЧЕНИЯ МЕСТ РАЗМЕЩЕНИЯ РЕКЛАМНЫХ КОНСТРУКЦИЙ

Заинтересованное лицо: _________________________________________

ИНН __________________________ ОГРН __________________________

Адрес юридический (для юридических лиц) ________________________

Адрес почтовый ________________________________________________

Телефон _________________________ Факс ________________________

Ф.И.О. руководителя ___________________________________________

Должность руководителя ________________________________________

Для физических лиц: Документ, удостоверяющий личность гражданина: _________________ серия _________ N __________ Выдан "___" _____________ кем выдан _______________________ Ф.И.О. представителя юридического или физического лица, действующего на основании доверенности, ___________________________________________________

Сведения об имущественных правах на земельный участок, здание или иное недвижимое имущество, на котором предполагается размещение рекламной конструкции:

Собственник имущества, к которому предполагается присоединение рекламной конструкции _____________________________________________________________________
Документ, подтверждающий имущественные права на имущество, дата, регистрационный номер: _____________________________________________________________________
Наименование имущества, к которому предполагается присоединение рекламной конструкции: _____________________________________________________________________
Форма собственности имущества, к которому предполагается присоединение рекламной конструкции (частная, государственная, муниципальная): _____________________________________________________________________
Общая площадь имущества, к которому предполагается присоединение рекламной конструкции (кв. м)
Кадастровый номер:	Улица:
Условный номер:	Дом:
Город:	Корпус (строение):
Населенный пункт:	Квартира:

Прошу внести изменения в Схему размещения рекламных конструкций на территории Ивановского муниципального района в части включения места размещения рекламной конструкции:

Тип конструкции, соответствующий типам конструкций, указанных в Положении "Об установке и эксплуатации рекламных конструкций на территории Ивановского муниципального района": _____________________________________________________________________
Адрес (место размещения) рекламных конструкций _____________________________________________________________________
Территориальный округ:
Техническая характеристика РК:	Размеры информационного поля:
Наличие механизма смены изображения	Высота (м):
Внешний подсвет	Ширина (м):
Внутренний подсвет	Площадь одной стороны (м2):
Количество сторон:	Общая площадь всех сторон (м2):
Прочее:

Прилагаются следующие документы:

N	Наличие документов	Вид документа
1		Правоустанавливающие документы, подтверждающие имущественное право или иные законные права на недвижимое имущество, к которому присоединяется рекламная конструкция, либо согласие на установку и эксплуатацию рекламной конструкции от лица, обладающего имущественным правом на объект недвижимости, к которому присоединяется рекламная конструкция.
2		Схема предполагаемого места установки рекламной конструкции, а также расстояния до ближайших существующих объектов (домов, опор освещения, дорожных знаков, пешеходных переходов, перекрестков, ближайших рекламных конструкций, остановок), с отражением границ коридора безопасности, определяемых в соответствии с требованиями ГОСТ Р 52044-2003 "Наружная реклама на автомобильных дорогах и территориях городских и сельских поселений. Общие технические требования к средствам наружной рекламы. Правила размещения" (на ___ лист. в ___ экз.)
3		Топографическая съемка в масштабе 1:500 с указанием места установки рекламной конструкции (на ___ лист. в ___ экз.)
4		Черте