Приложение N 2. Заявление на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 2 с 22 октября 2020 г. - Приказ Департамента сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области от 8 октября 2020 г. N 187

Приложение N 2
к Административному регламенту

В ___________________________________________________________________

(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного надзора в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов (далее - орган гостехнадзора)

От __________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица)

индекс: ______________, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица, либо адрес местонахождения его обособленного подразделения

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Тел.:

ОГРИП:

ИНН:

Адрес: ______________________________________________________________

(адрес места проживания физического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Прошу провести технический осмотр (ТО) самоходной машины и других видов техники (далее - машины): ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование, марка машины)

Государственный регистрационный знак:

код _____________ серия ______________ номер _____________

Год выпуска _________________________

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) ________________________;

номер двигателя ______________________________________

Документы, подтверждающие право собственности,

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Платежное поручение об уплате госпошлины N ____ от "__" ____________ 20_ г.

Сумма ________________________________________________ рублей.

Информация о проведении ТО машины Заполняется заявителем: ________________________ ТО машины прошу провести по адресу: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Дата осмотра: "__" _________ 20__ г. Время осмотра: ____________________

ТО машины доверяется провести:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

_____________________________________________________________________

________________	________	_________________________	_____________
(контактный телефон)	(подпись)	(фамилия, инициалы руководителя)	(дата, месяц, год)

М.П.

ТО машины провел: _______________	_________________________
(подпись)	(фамилия, инициалы)

По результатам ТО машины получено:

свидетельство о прохождении технического осмотра: серия __________________ ______________ номер;

акт технического осмотра: серия _______________ номер __________________.

_____________________	____________	____________________
(должность)	(подпись)	(фамилия, инициалы)

Отметка о принятии заявления Дата: "__" ____________ 20__ г. Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора: ________________ Подпись: __________________