Приложение 1. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием заявлений и документов от родителей
(законных представителей) на оздоровление
одаренных детей из малоимущих семей
(ставших победителями и призерами
международных, всероссийских, региональных
и муниципальных олимпиад, конкурсов, фестивалей)
в возрасте от 6 до 15 лет включительно"

В Департамент образования

Ивановской области

________________________________

от _____________________________

(Ф.И.О. родителя, законного представителя)

Заявление
на предоставление государственной услуги

Прошу предоставить путевку в загородный оздоровительный лагерь, расположенный на территории Ивановской области, ____________________________на __________ смену 20___ года для

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

(ФИО ребенка)

проживающего по адресу: _____________________________________________

_____________________________________________________________________,

_____________________ (дата рождения), учащегося школы N ____, класса _________.

Данные о родителях (законных представителях):

Мать: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________

(ФИО, место работы, должность, контактный телефон)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Отец: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________

(ФИО, место работы, должность, контактный телефон)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(ФИО представителя, контактный телефон)

Дата ____________________ Подпись ____________________

Расписка о приеме заявления мною получена _____________________________

____________________________________________________________________________