Приложение N 2. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования городской округ Иваново

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 29 марта 2019 г. - Постановление Администрации г. Иванова от 25 марта 2019 г. N 431

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к постановлению
Администрации города Иванова
от 12 декабря 2018 г. N 1636

С изменениями и дополнениями от:

25 марта 2019 г.

Форма заявки

В управление жилищно-коммунального хозяйства

Администрации города Иванова

от ____________________________________________

(наименование юридического лица)

ИНН _________________________________________

Адрес: ________________________________________

______________________________________________

Данные для связи с заявителем:___________________

______________________________________________

______________________________________________

(указываются почтовый адрес и (или) адрес электронной почты, а также по желанию контактный телефон)

или

от ____________________________________________

(Ф.И.О. полностью заявителя и представителя заявителя, при его наличии)

Паспорт: серия ___________ номер _______________

Кем выдан ____________________________________

Когда выдан ___________________________________

Почтовый адрес: _______________________________

______________________________________________

Данные для связи с заявителем:___________________

______________________________________________

______________________________________________

Регистрационный N _________ от _________________

ЗАЯВКА
о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования городской округ Иваново

Заявитель (данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование и основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, фактический адрес)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество (при наличии), основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, адрес регистрации по месту жительства)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации, адрес регистрации по месту жительства, контактные данные),

прошу включить в реестр сведения о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов, расположенном по адресу: _________________________________

Географические координаты:______________________________________________

Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов:

Покрытие ____________________________________________________________

площадь ____________________________________________________________

количество размещенных или планируемых к размещению контейнеров или бункеров с указанием их объема ______________________________________________.

Данные об источниках образования ТКО, которые складируются в месте (площадке) накопления ТКО: сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории) поселения, при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются твердые коммунальные отходы, складируемые в соответствующем месте (на площадке)

____________________________________________________________________.

К заявке прилагается: решение о согласии создания места (площадки) накопления ТКО, выданное уполномоченным органом N ________ от _____________.

Заявитель: Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявке ________________________.

Согласие действует с момента подачи заявки до моего письменного отзыва данного согласия.

Подтверждаю подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Способ получения результата заявления:_______________________________

Документы, прилагаемые к заявлению:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.