Приложение N 1. Заявление о поступлении в Муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования Детская музыкальная школа Фурмановского муниципального района

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Реализация дополнительных
общеобразовательных программ"

Форма заявления
о поступлении в Муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования Детская музыкальная школа Фурмановского муниципального района

Директору Муниципального бюджетного учреждения

дополнительного образования Детская музыкальная школа

Фурмановского муниципального района

Симоновой Н.Н.

От _____________________________________________

(Ф.И.О. родителя, законного представителя ребенка)

Проживающей (его): _____________________________

Телефон: _______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в Муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования Детская музыкальная школа Фурмановского муниципального района отделение

_____________________________________________ класс __________________

Фамилия (ребенка) ____________________________________________________

Имя, отчество (ребенка) ________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________

Домашний адрес ______________________________________________________

Имеет музыкальный инструмент _________________________________________

Обучается в общеобразовательной школе N _______ класс ______ смена _____

Посещает детский сад _________________________________________________

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ

МАТЬ: Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________

Место работы _________________________________________________________

Занимаемая должность ________________________________________________

Телефон домашний _________ сотовый ___________________служ. __________

ОТЕЦ: Ф.И.О. (полностью) _____________________________________________

Место работы ________________________________________________________

Занимаемая должность _______________________________________________

Телефон домашний ____________ сотовый ________________служ. _________

Дата заполнения __________________ 20_____ г. _________________________

(подпись)