Приложение 1. Заявление о включении в список молодых семей - получателей дополнительной социальной выплаты в связи с рождением (усыновлением) ребенка

Приложение 1
к Порядку
предоставления молодым семьям
дополнительной социальной выплаты
на приобретение (строительство) жилья и ее использования

_________________________________

(орган местного самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить в список молодых семей - получателей дополнительной социальной выплаты в связи с рождением (усыновлением) ребенка в рамках подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" муниципальной программы Фурмановского муниципального района "Обеспечение доступным и комфортным жильем населения Фурмановского муниципального района" молодую семью в составе:

супруг __________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________________ N _______________________, выданный

____________________________________________ "______" _______________ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________

супруга _______________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________________ N _______________________, выданный

____________________________________________ "______" _______________ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________

дети: __________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

________________________________________________________________________

(ненужное вычеркнуть)

серия _______________________________ N ___________, выданное(ый)

_____________________________________________________ "______" __________ г.,

проживает по адресу

________________________________________________________________________

С условиями предоставления и использования дополнительной социальной выплаты ознакомлен (ны) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1) ______________________________________________ (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)	_____________________ (подпись)	___________ (дата)
2) ______________________________________________ (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)	_____________________ (подпись	___________ (дата)
n) ______________________________________________ (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)	_____________________ (подпись	___________ (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ___________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ____________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

n) _____________________________________________________________________.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"_____" _______________ 20____ г.

__________________________ (должность лица, принявшего заявление)

_____________ (подпись, дата)

______________________ (расшифровка подписи)