Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 2 февраля 2021 г. - Приказ Департамента экономического развития и торговли Ивановской области от 27 января 2021 г. N 5-п

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

25 декабря 2020 г., 27 января 2021 г.

В Департамент экономического развития

и торговли Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить лицензию на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов.

Вид работ, которые намерен осуществлять в составе лицензируемой деятельности:

- заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов.

- заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов.

- заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов.

(нужное подчеркнуть)

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, указанные соискателем лицензии
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование *
3	Фирменное наименование *
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	1 ______________________ 2 ______________________ 3 ______________________ 4 ______________________ 5 ______________________
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан __________________________________ ________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия _______________ N ___________
8	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан __________________________________ ________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия _______________ N ___________
10	Реквизиты правоустанавливающих документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) на земельный участок	Выдан __________________________________ ________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия _______________ N ___________ Дата, номер, наименование договора
11	Реквизиты правоустанавливающих документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) на здание, строение, сооружение, помещение	Выдан __________________________________ ________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия _______________ N ___________ Дата, номер, наименование договора
12	Контактный телефон, факс
13	Адрес электронной почты *
14	Получение уведомления о предоставлении лицензии	1. Прошу предоставить уведомление о предоставлении лицензии в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью; 2. Прошу предоставить уведомление о предоставлении лицензии на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (нужное (одно из двух вышеперечисленных) подчеркнуть)
15	Получение выписки из реестра лицензии (заполняется при необходимости получения выписки из реестра лицензий)	1. Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью; 2. Прошу предоставить выписку из реестра лицензий на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (при необходимости нужное (одно из двух вышеперечисленных) подчеркнуть)

* если таковые имеются

"____" ___________ 20___ г.

_____________________________________ (подпись руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного имеющего право действовать от имени этого юридического лица)