Приложение. Чек-лист о состоянии здоровья и выполнении требования об ограничении контактов вне работы

Приложение
к Регламенту
порядка работы медицинских организаций
любой формы собственности, оказывающих
первичную специализированную
медико-санитарную помощь по профилю
"стоматология", в целях недопущения распространения
новой коронавирусной инфекции (COVID-2019)
на территории Ивановской области

ЧЕК-ЛИСТ
о состоянии здоровья и выполнении требования об ограничении контактов вне работы

________________________________________________________________

(ФИО, должность, место работы)

1. Температура тела вечером перед сном _____°C

2. Температура тела утром после сна _____°C

3. Жалобы на дискомфорт в горле да / нет

4. Кашель да / нет

5. Насморк да / нет

6. Наличие контактов с больным новой коронавирусной инфекцией в течение последних 14 дней: да/нет

Об уголовной ответственности за нарушение санитарно-эпидемиологических правил, предусмотренной ст. 236 Уголовного кодекса Российской Федерации, предупрежден(-а).

"___"___________ 2020 г.

___________ (подпись)

__________________ (расшифровка)