Приложение 2. Чек-лист о состоянии здоровья ребенка старше 16 лет, лиц, присутствующих в образовательной организации

Приложение 2
к Регламенту
порядка работы организаций, расположенных на территории
Ивановской области, осуществляющих образовательную
деятельность по реализации основных общеобразовательных
программ (за исключением образовательных программ
дошкольного образования), в целях недопущения
распространения новой коронавирусной инфекции
(COVID-2019) на территории Ивановской области

ЧЕК-ЛИСТ
о состоянии здоровья ребенка старше 16 лет, лиц, присутствующих в образовательной организации

_______________________________________________________________

(ФИО полностью)

_______________________________________________________________

(должность/выполняемая функция в образовательной организации *)

1. Имеется ли у Вас повышенная температура тела утром (> 37,0°С): да/нет

2. Имелась ли у Вас повышенная температура тела вечером накануне (> 37,0°С): да/нет

3. Есть ли у Вас признаки ОРВИ (слабость, озноб, першение в горле, заложенность носа, насморк): да/нет

4. Есть ли признаки ОРВИ у членов семьи или совместно проживающих с Вами лиц: да/нет

5. Был ли у Вас контакт с больными или зараженными COVID-2019 за истекшие сутки: да/нет

6. Был ли у Вас контакт с лицами, находящимися на карантине, за истекшие сутки: да/нет

7. Выезжали ли Вы за пределы Ивановской области за истекшие сутки: да/нет

8. Если выезжали, то на каком транспорте _____________________________.

Об уголовной ответственности за нарушение санитарно-эпидемиологических правил, предусмотренной статьей 236 Уголовного кодекса Российской Федерации, предупрежден(-а).

"___"___________ 2020 г.

___________ (подпись)

__________________ (расшифровка)

* Указывается должность сотрудника образовательной организации, статус иных лиц - обучающийся (с указанием класса).