Приложение 1. Форма заявления на выпуск универсальной карты школьника

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 1 с 30 апреля 2020 г. - Постановление Правительства Ивановской области от 27 апреля 2020 г. N 193-п

Приложение 1
к Положению
об универсальной карте школьника
на территории Ивановской области

Форма заявления
на выпуск универсальной карты школьника

Информация о держателе карты:

СНИЛС
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Заявитель (законный представитель):

Фамилия
Имя
Отчество

Паспортные данные заявителя:

Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения

Выпуск

Перевыпуск (причина) ____________________________________

Льготная категория

Прошу выдать мне универсальную карту школьника

Подпись заявителя: Дата заполнения

Информацию о результате оказания государственной услуги прошу выдать следующим способом:

по телефону

сообщением на электронную почту

Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) своих персональных данных, указанных в настоящей анкете-заявке.

_________________ (подпись заявителя) *

_______________________ (ФИО заявителя, полностью)

* Без подписи анкета-заявка не принимается