Приложение 1. Заявление на предоставление поддержки

Приложение 1
к Положению

Заявление
на предоставление поддержки

Название организации-заявителя (далее - НКО) с указанием юридического статуса и даты регистрации
ИНН ОГРН КПП ОКВЭД
Юридический адрес НКО
Почтовый адрес НКО
Номера телефона, факса НКО (с кодом населенного пункта), адрес электронной почты, сайта в сети Интернет (при наличии)
ФИО, должность руководителя НКО
Городской (с кодом населенного пункта) и мобильный (при наличии) телефоны руководителя организации, адрес электронной почты руководителя НКО (при наличии)
ФИО главного бухгалтера НКО (лица, осуществляющего ведение бухгалтерского учета)
Городской (с кодом населенного пункта) и мобильный (при наличии) телефоны главного бухгалтера НКО, адрес электронной почты главного бухгалтера (при наличии)
Форма желаемой поддержки (согласно статье 2 Закона Ивановской области от 06.05.2011 N 37-ОЗ "О поддержке социально ориентированных некоммерческих организаций")
Необходимый объем поддержки
Срок предоставления поддержки (для НКО - исполнителей общественно полезных услуг - не менее 2 и не более 3 лет)
Банковские реквизиты НКО. Для НКО, претендующих на получение поддержки в виде субсидии в целях финансового обеспечения (возмещения затрат) оказания ОПУ - реквизиты лицевого счета в Управлении Федерального казначейства по Ивановской области)

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных на конкурс документах.

Подтверждаю, что по состоянию на первое число месяца, в котором подается заявка:

а) НКО не получала средства из областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов или муниципальных правовых актов на цели, указанные в пункте 1.2.1 Положения о порядке, объемах и условиях предоставления поддержки социально ориентированным некоммерческим организациям, зарегистрированным и действующим на территории Ивановской области, утвержденного постановлением Правительства Ивановской области;

б) у НКО отсутствует просроченная задолженность по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед бюджетом Ивановской области;

в) НКО не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства.

Руководитель НКО

_____________ (подпись)

____________________ (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер НКО (лицо, осуществляющее ведение бухгалтерского учета)

_____________ (подпись)

____________________ (расшифровка подписи)

М.П.