Приложение 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению
о порядке оказания материальной помощи
гражданам и семьям, воспитывающим детей до
18 лет, городского округа Кинешма, оказавшимся
в трудной жизненной ситуации

В администрацию городского округа Кинешма

______________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Заявление

Я, __________________________________________, зарегистрированный(ая) по адресу

_____________________________________________________________________________,

паспорт (серия, номер) ___________________, выданный (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи) ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

даю свое согласие на систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение своих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес, семейное, социальное положение, иных персональных данных, представляемых мной для оказания материальной помощи и внесения в Единую государственную систему социального обеспечения (ЕГИССО).

________________ (дата)

_________________ (подпись)

_______________________ (расшифровка подписи)