Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 4
к приказу
Департамента образования
Ивановской области
от 13.05.2015 N 836-о
Форма
Департамент образования
Ивановской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления образовательной деятельности
__________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________
Место нахождения лицензиата ______________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) _______
Идентификационный номер налогоплательщика ________________________________
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата ______________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата)
сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности, осуществляемой ранее в соответствии с лицензией (временной лицензией) на осуществление образовательной деятельности или приложением (приложениями) N ________________ к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от "___" _________________ 20____ г. N ______________________ серия __________________, номер бланка ______________
(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)
выданной ________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ____________________________
Прошу направить информацию о прекращении действия лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности или приложения (приложений) к ней в форме электронного документа: да/нет _______________________________________________
Дата заполнения "_____" ___________ 20____ г.
______________________ (должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лица лицензиата) |
_____________________ (подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) |
_________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего права действовать от имени лицензиата) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.