Приложение 3. Заявление о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Приложение 3
к приказу
Департамента образования
Ивановской области
от 13.05.2015 N 836-о

Форма

Департамент образования
Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Прошу выдать дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) N _____________________ к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от "____" ___________ 20____ г. N ______________ серия ________________ , номер бланка _____________________

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________________

Место нахождения лицензиата _______________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) __________

Идентификационный номер налогоплательщика ________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе ___________

__________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

В связи с _________________________________________________________________

(утратой лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней, порчей лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней (нужное вписать))

Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ____________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности ______________________________________________________________________

Прошу направить дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней в форме электронного документа: да/нет ________

Дата заполнения "_____" ___________ 20____ г.

______________________ (должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лица лицензиата)

_____________________ (подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

_________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего права действовать от имени лицензиата)

М.П.