Приложение 6. Заявление о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 6
к приказу
Департамента образования
Ивановской области
от 13.05.2015 N 836-о

Форма

Департамент образования Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить сведения о лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности, выданной Департаментом образования Ивановской области __________________________________________________________________________,

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

от "___" ___________ 20___ г. N _______ серия ________, номер бланка _________,

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)

и приложении (приложениях) N ___________________ к ней.

Номер телефона (факса) руководителя юридического лица/физического лица _______________

Адрес электронной почты руководителя юридического лица/физического лица (при наличии) _________________________________________________________________________

Прошу направить сведения из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности в форме электронного документа: да/нет ____________________

Дата заполнения "_____" ___________ 20____ г.

______________________ (должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лица лицензиата)

_____________________ (подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

_________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего права действовать от имени лицензиата)