Приложение 5. Заявление о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Приложение 5
к приказу
Департамента образования
Ивановской области
от 13.05.2015 N 836-о

Форма

Департамент образования
Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить (нужное отметить):

	заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии (временной лицензии на осуществление образовательной деятельности от "____ " ____________ 20___ г. N __________ серия _____________, номер бланка _____________________________________, (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) и приложения (приложений) N _______________________________ к ней, выданной (выданного, выданных) Департаментом образования Ивановской области;
	заверенную (заверенные) копию (копии) приложения (приложений) N _________ к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от "____" ___________ 20____ г, N _________ серия __________, номер бланка ________________, (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) выданного (выданных) Департаментом образования Ивановской области.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) __________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________

Место нахождения лицензиата ______________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ____________________________

Прошу направить заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней в форме электронного документа: да/нет ________________

Дата заполнения "_____" ___________ 20____ г.

______________________ (должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лица лицензиата)

_____________________ (подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

_________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего права действовать от имени лицензиата)