Приложение 4. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 9 апреля 2018 г. - Приказ Департамента образования Ивановской области от 26 марта 2018 г. N 470-о

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к приказу
Департамента образования
Ивановской области
от 13.05.2015 N 836-о

С изменениями и дополнениями от:

26 марта 2018 г.

Форма

Департамент образования
Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления образовательной деятельности

Прошу прекратить действие лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от "____" _________ 20____ г. N __________ серия бланка __________, номер бланка _____________, выданной _____________________

__________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

в связи с прекращением осуществления образовательной деятельности.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата __________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя <1>, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________

Место нахождения лицензиата _______________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата/место жительства индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ______________

(основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________

(указывается идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального предпринимателя)

Номер телефона (факса) лицензиата ___________________________________

Адрес электронной почты лицензиата _________________________________

Прошу направить информацию о прекращении действия лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности в форме электронного документа <2>: да/нет ________________.

Дата заполнения "___" __________ 20___ г.

______________________ (наименование должности руководителя организации)

_______________________ (подпись руководителя организации / индивидуального предпринимателя)

________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации / индивидуального предпринимателя)

М.П.

___________________

<1> Для иностранных граждан и лиц без гражданства фамилия, имя, отчество (при наличии) дополнительно указываются с помощью букв латинского алфавита на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

<2> При указании в заявлении на необходимость представления информации о прекращении действия лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности в электронной форме лицензиат подтверждает наличие у него программных, программно-аппаратных и технических средств, необходимых для отображения информации, подписанной с использованием электронной подписи, а также содержания электронного документа, подписанного электронной подписью.