Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 3 изменено с 9 апреля 2018 г. - Приказ Департамента образования Ивановской области от 26 марта 2018 г. N 470-о
Приложение 3
к приказу
Департамента образования
Ивановской области
от 13.05.2015 N 836-о
26 марта 2018 г.
Форма
Департамент образования
Ивановской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности
Прошу выдать дубликат (выбрать, исключив лишнее) <1>:
лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от "____"_________ 20____ г. N ________ серия бланка ____________ , номер бланка ___________,
приложения (приложений) _________ к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от "___" _____________ 20____ г. N ___________ серия бланка приложения(й) ____________, номер бланка приложения(й) __________, выданной (выданного) ___________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с _________________________________________________________________
(утратой лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней, порчей лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней (нужное вписать))
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата _________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя <2>, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________
Место нахождения лицензиата ______________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата/место жительства индивидуального предпринимателя)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _____________________
(основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________________
(указывается идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального предпринимателя)
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе ___________
__________________________________________________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)
Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________________
Адрес электронной почты лицензиата _________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности (приложения(й)) __________________________________________________________________
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме <3>: да/нет _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
(при ответе "да" указывается информация и (или) документы по вопросам лицензирования, которые необходимо направить заявителю в электронной форме)
Дата заполнения "___" __________ 20___ г.
______________________ (наименование должности руководителя организации) |
_______________________ (подпись руководителя организации / индивидуального предпринимателя) |
________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации / индивидуального предпринимателя) |
М.П.
___________________
<1> В заявлении указываются сведения, относящиеся лицензиату, лишние сведения из формы удаляются.
<2> Для иностранных граждан и лиц без гражданства фамилия, имя, отчество (при наличии) дополнительно указываются с помощью букв латинского алфавита на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
<3> При указании в заявлении на необходимость представления информации о лицензировании образовательной деятельности в электронной форме лицензиат подтверждает наличие у него программных, программно-аппаратных и технических средств, необходимых для отображения информации, подписанной с использованием электронной подписи, а также содержания электронного документа, подписанного электронной подписью.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.