Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 9 апреля 2018 г. - Приказ Департамента образования Ивановской области от 26 марта 2018 г. N 470-о

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к приказу
Департамента образования
Ивановской области
от 13.05.2015 N 836-о

С изменениями и дополнениями от:

26 марта 2018 г.

Форма

Департамент образования
Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности _____________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование соискателя лицензии/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя <1> (далее - соискатель лицензии), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии _____________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии _________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии/место жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности __________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей)

Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей ____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в реестр указываются реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических лиц/Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________________________________________________

(указывается идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального предпринимателя)

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе ______________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям и специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (нужное вписать и отметить знаком "V") <2>:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

Профессиональное обучение
Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций <2>

_____________________________________________________________________________________________________________

(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11.03.1992 N 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации": наличие/отсутствие судимости за умышленные преступления, наличие/отсутствие гражданства иностранного государства, дата рождения, место рождения, место регистрации, место жительства вышеуказанных лиц)

Номер телефона (факса) соискателя лицензии _____________________________________________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии ____________________________________________________________________

Сведения о филиале <2>, <3>

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии _________

_____________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности ___________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала ___________

_____________________________________________________________________________________________________________

(указывается код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям и специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (нужное вписать и отметить знаком "V") <2>:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
...

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

Профессиональное обучение
Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии _____________________________________________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии ____________________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме <4>: да/нет _________

_____________________________________________________________________________________________________________

(при ответе "да" указывается информация и (или) документы по вопросам лицензирования, которые необходимо направить заявителю в электронной форме)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины ________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Дата заполнения "___" __________ 20___ г.

__________________________________ (наименование должности руководителя организации)

___________________________________ (подпись руководителя организации / индивидуального предпринимателя)

___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации / индивидуального предпринимателя)

М.П.

___________________

<1> Для иностранных граждан и лиц без гражданства фамилия, имя, отчество (при наличии) дополнительно указываются с помощью букв латинского алфавита на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

<2> В заявлении указываются сведения, относящиеся к соискателю лицензии, лишние сведения, таблицы, наименования образовательных услуг по реализации образовательных программ из формы удаляются.

<3> При наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.

<4> При указании в заявлении на необходимость представления информации о лицензировании образовательной деятельности в электронной форме соискатель лицензии подтверждает наличие у него программных, программно-аппаратных и технических средств, необходимых для отображения информации, подписанной с использованием электронной подписи, а также содержания электронного документа, подписанного электронной подписью.