Приложение 14. Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок в лицензии (временной лицензии, дубликате лицензии) на осуществление образовательной деятельности и (или) в приложении (приложениях) к ней (нему)

Информация об изменениях:

Приказ дополнен приложением 14 с 9 апреля 2018 г. - Приказ Департамента образования Ивановской области от 26 марта 2018 г. N 470-о

Приложение 14
к приказу
Департамента образования
Ивановской области
от 13.05.2015 N 836-о

Форма

Департамент образования
Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
об исправлении опечаток и (или) ошибок в лицензии (временной лицензии, дубликате лицензии) на осуществление образовательной деятельности и (или) в приложении (приложениях) к ней (нему)

Прошу исправить (выбрать, исключив лишнее) <1>:

в лицензии (временной лицензии, дубликате лицензии) на осуществление образовательной деятельности от "____" ____________ 20____ г. N _________ серия бланка _________, номер бланка ____________,

в приложении (приложениях) _____________ к лицензии (временной лицензии, дубликату лицензии) на осуществление образовательной деятельности от "____" ________________ 20_____ г. N ____________, серия бланка приложения(й) ____________, номер бланка приложения(й) _______________,

выданной (выданном) ______________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

следующую опечатку и (или) ошибку _________________________________________

(указывается опечатка и (или) ошибка)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата _________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя <2>, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________

Место нахождения лицензиата _______________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата/место жительства индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _____________________

(основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________________

(указывается идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер индивидуального предпринимателя)

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата _______________________________________

Дата заполнения "___" __________ 20___ г.

______________________ (наименование должности руководителя организации)

_______________________ (подпись руководителя организации / индивидуального предпринимателя)

________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации / индивидуального предпринимателя)

М.П.

___________________

<1> В заявлении указываются сведения, относящиеся лицензиату, лишние сведения из формы удаляются.

<2> Для иностранных граждан и лиц без гражданства фамилия, имя, отчество (при наличии) дополнительно указываются с помощью букв латинского алфавита на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.