Приложение 5. Заявление о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 9 апреля 2018 г. - Приказ Департамента образования Ивановской области от 26 марта 2018 г. N 470-о

См. предыдущую редакцию

Приложение 5
к приказу
Департамента образования
Ивановской области
от 13.05.2015 N 836-о

С изменениями и дополнениями от:

26 марта 2018 г.

Форма

Департамент образования
Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить копию (выбрать, исключив лишнее) <1>:

лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от "___"________ 20____ г. N ______ серия бланка _____________, номер бланка ____________

приложения (приложений) ___________ к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от "_____" ___________ 20____ г. N _______ серия бланка приложения(й) _____________, номер бланка приложения(й) __________, выданной (выданного) _____________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата __________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя <2>, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________________

Место нахождения лицензиата _______________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата/место жительства индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ______________________

(основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

(указывается идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального предпринимателя)

Номер телефона (факса) лицензиата ___________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата __________________________________________

Прошу направить заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней в форме электронного документа <3>: да/нет _____________________.

Дата заполнения "___" __________ 20___ г.

______________________ (наименование должности руководителя организации)

_______________________ (подпись руководителя организации / индивидуального предпринимателя)

________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации / индивидуального предпринимателя)

___________________

<1> В заявлении указываются сведения, относящиеся лицензиату, лишние сведения из формы удаляются.

<2> Для иностранных граждан и лиц без гражданства фамилия, имя, отчество (при наличии) дополнительно указываются с помощью букв латинского алфавита на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

<3> При указании в заявлении на необходимость направить заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней в электронной форме лицензиат подтверждает наличие у него программных, программно-аппаратных и технических средств, необходимых для отображения информации, подписанной с использованием электронной подписи, а также содержания электронного документа, подписанного электронной подписью.