Приложение 2. Заявление государственной регистрации техники

Приложение 2
к Административному регламенту

В ____________________________________________________________________

(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего региональный государственный надзор в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов (далее - орган гостехнадзора)

ЗАЯВЛЕНИЕ

От ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца, указанного в паспорте самоходной машины и других видов техники)

Тел.

ОГРН

ИНН

Прошу ____________________________________________________________________

(излагается основание и суть просьбы, указывается наименование самоходной машины и других видов техники, марка, регистрационный знак)

Представляю следующие документы:

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника)

серия _________________ номер ______________________________________;

полис ОСАГО серия ________________ номер ___________________________

Документы, подтверждающие право собственности на технику, ____________

____________________________________________________________________

Иные документы _____________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения об уплате государственной пошлины

(платежное поручение (квитанция об уплате)

Документ N ________;	дата "___" ______ 20 __ г.;	сумма: ______ рублей.
Документ N ________;	дата "___" ______ 20 __ г.;	сумма: ______ рублей.
Документ N ________;	дата "___" ______ 20 __ г.;	сумма: ______ рублей.

Сведения о технике

Наименование, марка ________________________________________________

Заводской номер, идентификационный номер

(VIN или PIN) ____________ Заводской номер двигателя __________________

Номер коробки передач _______ Номер основного ведущего моста _________

Цвет _______ Год производства _________ Маяк проблесковый ____________

Сведения о собственнике техники

__________________________________ Дата рождения ___________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность, __________________________________

____________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес регистрации ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ______________ Адрес электронной почты _______________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление ________________

____________________________________________________________________

(полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)

следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

____________________________________________________________________

(почтовый адрес, телефон)

____________________________________________________________________

(адрес электронной почты)

Подпись __________ _________________________ Дата ____________________

(расшифровка подписи)

Сведения о представителе собственника

___________________________________ Дата рождения __________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность, __________________________________

____________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Проживающий по адресу _____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Доверенность ________________________________________________________

Телефон ___________________ Адрес электронной почты __________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление ________________

____________________________________________________________________

(полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)

следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(почтовый адрес, телефон)

____________________________________________________________________

(адрес электронной почты)

Подпись ________ _______________________ Дата _______________________

(расшифровка подписи)

Отметка о принятии заявления

Дата "___" __________ 20 ___ г.

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора _______________________ Подпись _________________

Информация о проведении осмотра техники

Заполняется заявителем

Осмотр техники прошу провести по адресу ______________________________

____________________________________________________________________

Лицо, предоставляющее технику, ______________________________________

____________________________________________________________________

Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора

Осмотр техники провести по адресу ____________________________________

____________________________________________________________________

Результат осмотра техники

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата осмотра "___" ___________20 ___ г.

Время осмотра ______________________________________________________

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора ______________________ Подпись __________________

Информация о принятом решении

ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ Дата ____________	СНЯТЬ С УЧЕТА Дата ___________	ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ Дата _____________	ВЫДАТЬ ПСМ, ДУБЛИКАТ ПСМ Дата ___________
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ ПРИОСТАНОВИТЬ ДО ________________________ Дата __________________________		В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГ ОТКАЗАТЬ Дата __________________________

Выданы следующие документы:

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		N
Свидетельство о регистрации техники	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		N
Свидетельство на номерной агрегат	серия		N

Документы выдал

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора ________________________ Подпись ____________

Документы получил

________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата "___" ____________ 20 ___ г. Подпись __________________________