Приложение 1. Заявление о государственной регистрации техники

Приложение 1
к Административному регламенту

В __________________________________________________________________

(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего региональный государственный надзор в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов (далее - орган гостехнадзора)

ЗАЯВЛЕНИЕ

От _________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица)

индекс ________________, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица либо адрес места нахождения его обособленного подразделения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Тел.

ОГРН

ИНН

Прошу ______________________________________________________________

(излагается основание и суть просьбы, указывается наименование самоходной машины и других видов техники, марка, регистрационный знак)

Представляю следующие документы:

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия _____________________ номер ___________________________________;

полис ОСАГО серия _______________ номер ____________________________

Документы, подтверждающие право собственности на технику,

____________________________________________________________________

Иные документы _____________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения об уплате государственной пошлины

(платежное поручение (квитанция об уплате)

Документ N ________;	дата "___" ______ 20 ___ г.;	сумма: ______ рублей.
Документ N ________;	дата "___" ______ 20 ___ г.;	сумма: ______ рублей.
Документ N ________;	дата "___" ______ 20 ___ г.;	сумма: ______ рублей.

Сведения о технике

Наименование, марка ________________________________________________

Заводской номер, идентификационный номер

(VIN или PIN) ____________ Заводской номер двигателя __________________

Номер коробки передач _______ Номер основного ведущего моста _________

Цвет _______ Год производства _________ Маяк проблесковый ____________

Оформление доверяется провести

______________________________________ Дата рождения ________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность, __________________________________

____________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Телефон ____________________ Адрес электронной почты _________________

Руководитель ____________________________________/___________________/

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.

"____" _______________ 20 ____ г.

С обработкой моих персональных данных согласен:

"____" _______________ 20 ____ г. Подпись ___________

Отметка о принятии заявления

Дата: "____" _______________ 20 ____ г.

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора __________________________ Подпись ______________

Информация о проведении осмотра техники

Заполняется заявителем

Осмотр техники прошу провести по адресу ______________________________

____________________________________________________________________

Лицо, предоставляющее технику, ______________________________________

____________________________________________________________________

Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора

Осмотр техники провести по адресу _____________________________________

____________________________________________________________________

Результат осмотра техники

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата проведения осмотра "___" ___________ 20 ____ г.

Время проведения осмотра ____________________________________________

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора ____________________________ Подпись ____________

Информация о принятом решении

ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ Дата ________	СНЯТЬ С УЧЕТА Дата __________	ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ Дата ___________	ВЫДАТЬ ПСМ, ДУБЛИКАТ ПСМ Дата _______
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ ПРИОСТАНОВИТЬ ДО _____________ Дата _______________________		В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГ ОТКАЗАТЬ Дата _______________________

Выданы следующие документы:

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		N
Свидетельство о регистрации техники	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		N
Свидетельство на номерной агрегат	серия		N

Документы выдал

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора ____________________ Подпись _______________

Документы получил

_______________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата "___" ________ 20 ___ г. Подпись _____________________________