Приложение 1. Заявка на предоставление Субсидии

Приложение 1
к Порядку
расчета и предоставления субсидии
ресурсоснабжающим организациям
и исполнителям коммунальных услуг,
осуществляющим на территории города
Иванова прямые расчёты с гражданами за
предоставление им коммунальной услуги по
отоплению, в целях возмещения
недополученных доходов в связи с оказанием
коммунальной услуги по отоплению с
использованием при определении размера
платы за отопление установленного
муниципальным правовым актом города
Иванова предельного значения месячного
объёма (количества) потребления тепловой
энергии потребителем на 1 квадратный метр

Заявка
на предоставление Субсидии

Прошу предоставить субсидию в соответствии с Порядком расчета и предоставления субсидии ресурсоснабжающим организациям и исполнителям коммунальных услуг, осуществляющим на территории города Иванова прямые расчёты с гражданами за предоставление им коммунальной услуги по отоплению, в целях возмещения недополученных доходов в связи с оказанием коммунальной услуги по отоплению с использованием при определении размера платы за отопление установленного муниципальным правовым актом города Иванова предельного значения месячного объёма (количества) потребления тепловой энергии потребителем на 1 квадратный метр

Полное наименование заявителя:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Платежные реквизиты заявителя

ИНН _________________________________________________________________

ОГРН (ОГРНИП) ______________________________________________________

КПП _________________________________________________________________

ОКТМО ___________________________ ОКВЭД ____________________________

Наименование кредитной организации:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

р/с _________________________________________________________________

к/с _________________________________________________________________

БИК _________________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

-____________________________________________________________________

-____________________________________________________________________

-____________________________________________________________________

-____________________________________________________________________

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Подтверждаю, что на первое число месяца, в котором представляется настоящая заявка с прилагаемыми документами, соответствуем следующим требованиям:

а) отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет городского округа Иваново субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед городским округом Иваново;

б) не являемся иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (оффшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов;

в) не получаем средства из бюджета города Иванова на основании иных нормативных правовых актов города Иванова на цели, установленные пунктом 1.2 Порядка.

Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно - телекоммуникационной сети Интернет информации об участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.

Даю согласие на обработку персональных данных (для физического лица).

В случае признания победителем отбора, беру на себя обязательства заключить соглашение с главным распорядителем бюджетных средств о предоставлении Субсидии.

Выражаю согласие с тем, что в случае признания победителем отбора и уклонения или отказа от заключения в установленный срок соглашения, утрачиваю право на получение Субсидии.

Руководитель

_______________________ (подпись)

_____________________ (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)

Регистрационный номер и дата регистрации заявки:

N _________от ____________________20____ г.

(заполняется УЖКХ)