Приложение. Чек-лист о состоянии здоровья и выполнении требований об ограничении контактов вне работы

Приложение
к Регламенту
порядка работы культурно-досуговых
учреждений в целях недопущения
распространения новой коронавирусной
инфекции (COVID-2019) в Ивановской области

ЧЕК-ЛИСТ
о состоянии здоровья и выполнении требований об ограничении контактов вне работы

________________________________________________________________

(ФИО, должность, место работы)

________________________________________________________________

1. Температура тела вечером перед сном: _____ °C

2. Температура тела утром после сна: _____ °C

3. Жалобы на дискомфорт в горле: да/нет

4. Кашель: да/нет

5. Насморк: да/нет

6. Соблюдение требований к ограничению контактов: да/нет

Об уголовной ответственности за нарушение санитарно-эпидемиологических правил, предусмотренной статьей 236 Уголовного кодекса Российской Федерации, предупрежден.

"___"___________ 20__ г.

___________ (подпись)

__________________ (расшифровка)