Приложение. Чек-лист о состоянии здоровья и выполнении требования об ограничении контактов вне работы

Приложение 1
к Регламенту
порядка работы объектов спортивной
инфраструктуры в целях недопущения
распространения новой коронавирусной
инфекции (COVID-2019) на территории
Ивановской области

ЧЕК-ЛИСТ
о состоянии здоровья и выполнении требования об ограничении контактов вне работы

______________________________________________________________

(ФИО, должность, место работы)

______________________________________________________________

1. Температура тела вечером перед сном _____°C

2. Температура тела утром после сна _____°C

3. Жалобы на дискомфорт в горле да / нет

4. Кашель да / нет

5. Насморк да / нет

6. Соблюдение требований к ограничению контактов да / нет

Об уголовной ответственности за нарушение санитарно-эпидемиологических правил, предусмотренной ст. 236 Уголовного кодекса Российской Федерации, предупрежден.

"___"___________ 2020 г.

___________ (подпись)

__________________ (расшифровка)